3C認證自我聲明 （No. xxxxxxxx）

1. 涉及3C認證產品名稱和產品種類編號
2. 3C認證產品型號規格
3. 3C認證生產者的注冊名稱、地址
4. 授權代表（如有）的注冊名稱和地址
5. 3C認證生產企業的注冊名稱和地址
6. 自我聲明與符合性信息報送實施規則名稱及編號
7. 產品適用的強制性認證標準編號
8. 對應的3C認證型式試驗報告編號
9. 生產者或授權代表（適用時）對自我聲明承擔全部責任的聲明
10. 生產者委托授權代表報送自我聲明相關產品符合性信息并承擔自我聲明責任的聲明（適用時）
11. 其他信息
 
生產者簽章                                                  授權代表簽章（適用時）
 
（自我聲明地點與時間）                             （自我聲明地點與時間）
（代表姓名，職務）（簽名）                      （代表姓名，職務）（簽名）
 
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